個人工傷認定申請書
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住××市××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)，聯(lián)系電話：××××××
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字)：××
說明：
1、工傷認定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
3、認定結(jié)果送達時間：xxx年xx月xx日
簽收人：
1、必備材料
(1)工傷認定申請表;
(2)傷亡人員與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;
(3)醫(yī)療診斷證明(包括初次)或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
2、相關(guān)材料
(1)屬于履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安行政部門或者人民法院出具的證明材料;
(2)屬于因工外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，用人單位出具因工外出的證明材料;
(3)屬于機動車交通事故的，提交公安行政部門出具的事故責(zé)任結(jié)論證明材料;
(4)屬于從事?lián)岆U救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交相關(guān)部門出具的證明材料;
(5)屬于因公、因戰(zhàn)負傷致殘的復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明材料;
(6)委托他人申請的，應(yīng)當(dāng)同時提交被委托人的身份證明;
(7)其他特殊情況需提交的證明材料。
無論是個人工傷認定書怎么寫，還是申請工傷認定需要提交哪些材料，都是申請工傷認定的必修功課，因此有需要的讀者可以收藏。以上就是大律師網(wǎng)小編為您帶來的內(nèi)容，希望對你有所幫助，如果你有遇到其他法律上的問題可以到大律師網(wǎng)站進行在線律師咨詢。
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